PADRÕES DE CARGA DE REMADORES DE ELITE EM UM ERGÔMETRO FIXO: COMPARAÇÃO DE UM CALÇADO ESPECÍFICO PARA REMO DISPONÍVEL COMERCIALMENTE COM UM CALÇADO DE TREINO STANDARD.

• Andre Ferreira ¹, Jessica Werner²
• Extended Scope Podiatrist Henley Podiatry; andrepodiatry@gmail.com
• Clinic Owner & Podiatrist Henley Podiatry; info@henleypodiatry.com

RESUMO:
No desporto de remo, a carga aplicada pelos pés deve ser convertida de maneira eficiente e eficaz em força propulsora no remo. Fatores inerentes a esse processo incluem técnica, variáveis antropométricas e equipamento.

Ao estudar as forças aplicadas no pé, é possível desenvolver um modelo do padrão de carga mais eficaz. Ao comparar esses padrões de carga entre variáveis de equipamento, como calçado, uma configuração ideal pode ser escolhida com base na antropometria ou técnica específica dos atletas. Até mesmo seria possível aconselhar o atleta, com base no padrão de carga observado, sobre como ajustar a técnica para alcançar um desempenho maior. O primeiro objetivo foi ampliar as pesquisas anteriores sobre carga plantar no remo usando um dispositivo de pressão plantar dentro do calcado. O segundo objetivo foi comparar os padrões de carga usando um sapato específico de remo disponível comercialmente com um calcado de treino standard.

A natureza mais amortecedora e o tamanho do calçado de treino standard permitem uma distribuição maior da força sob o pé durante a remada e facilitam o contato com o calcanhar. Em contraste, o calçado de remo focou a força sob a cabeça do 1º metatarso e, devido à redução da área de contato, resultou em maiores pressões máximas.

ULTRASONOGRAPHY AS A TOOL FOR THE CONTROL OF DIABETES MELLITUS TIPO 2

Andreu, Ester

Podiatrist from the University of Barcelona

Master’s Degree in Children’s Podiatry CESPU

Post. Bachelor’s Degree in Orthopaedic Technique

PhD student in Health at the University of Lleida

ABSTRACT:

Objective: To measure, using ultrasound, the thickness of the plantar fascia of patients diagnosed with DM2 with at least 5 years of follow-up in order to determine whether there is a relationship between PF thickness and DM2 control, the appearance of complications derived from DM2.

Material and methods: Prospective observational study of users in the urban health area of Lleida. The investigation period covered the period from 1 October 2022 to 31 January 2023. During this period, ultrasound scans of the plantar fascia were performed in 98 patients diagnosed with T2DM who were part of the researchers’ quotas, had signed an informed consent form, and met the inclusion criteria. These criteria included being 30 years or older, 5 or more years of T2DM evolution, having at least 3 venous Hba1c values performed 5 years prior to the date of inclusion in the study, and having been the subject of an examination that included at least one review with a non-mydriatic chamber, monofilament, and detection of microalbuminuria in the last 5 years. One patient was excluded due to anatomical changes in the foot that affected the sonographic measurement.

Results: A significant relationship was found between the thickness of the fascia of the right foot and the presence of albuminuria (0.2934vs0.2491; p0.012), there was also an increase in thickness in the right foot (0.2958vs0.2500; p0.008) and the mean of both (0.2955vs. 0.2577; p 0.024) with IDPP4 and, finally, the use of sulfonylureas was also associated with an increase in thickness in both feet (D:0.2704vs0.3159; p 0.040)(E:0.2726vs0.3371; p 0.007)(Ambdos:0.2715vs0.3264; p0.010). In the other variables, no association was found with plantar fascia thickness.

Conclusion: The results suggest that the relationship between fascia thickness and the variables examined is complex and it cannot be categorically stated that there is a clear relationship. In addition, more studies are needed to better understand this relationship and consider other factors that may influence the results.

Abordagem do Doente com Artrose Evoluída do Tornozelo: Artrodese ou Artroplastia?

• Freitas, Daniel

RESUMO:

A artrose do tornozelo, apesar de ser mais rara do que nas articulações do joelho e anca, origina igualmente dor e limitação funcional importantes, com implicações graves na marcha e consequentemente na qualidade de vida dos doentes.

Por estar associada frequentemente a situações pós-traumáticas, surge em doentes mais jovens e está, muitas vezes, associada a complicações cutâneas e defeitos ou deformidades ósseas. Na programação do tratamento ortopédico considera-se ainda como “gold standard” a artrodese do tornozelo nos estadios mais evoluídos da doença, apesar da perda funcional esperada com esta intervenção.

Será importante, por isso, avaliar possibilidade de recorrer à artroplastia do tornozelo como tratamento alternativo, pela evidente preservação de função articular e consequente melhoria da qualidade de vida dos doentes e ainda pela evolução técnica dos implantes, que são, cada vez mais anatómicos e com maior longevidade.

Será possível, desde já, generalizar o recurso à artroplastia?

Approach to the Patient with Evolved Ankle Arthrosis: Arthrodesis or Arthroplasty?

• Freitas, Daniel

ABSTRACT:

Ankle arthrosis, although rarer than in the knee and hip joints, also causes significant pain and functional limitation, with serious implications for gait and consequently for patients’ quality of life. Because it is often associated with post-traumatic situations, it appears in younger patients and is often associated with skin complications and bone defects or deformities. In the orthopedic treatment schedule, ankle arthrodesis is also considered as the “gold standard” in the most advanced stages of the disease, despite the functional loss expected with this intervention.

It will be important, therefore, to evaluate the possibility of resorting to ankle arthroplasty as an alternative treatment, due to the evident preservation of joint function and consequent improvement in the quality of life of patients and also due to the technical evolution of implants, which are increasingly anatomical and with greater longevity.

Is it possible, from now on, to generalize the use of arthroplasty?

A ECOGRAFIA COMO FERRAMENTA DE CONTROLE DO DIABETIS MELLITUS TIPO 2

Andreu, Ester

Podiatrist from the University of Barcelona

Master’s Degree in Children’s Podiatry CESPU

Post. Bachelor’s Degree in Orthopaedic Technique

PhD student in Health at the University of Lleida

RESUMO  

Objetivo: Medir com o uso da ecografia a espessura da fáscia plantar dos pacientes diagnosticados com DM2 com mínimo 5 anos de evolução para saber se existe relação entre a espessura da FP e o controle da DM2, o aparecimento de complicações derivadas da DM2.

Material e métodos: Estudo prospetivo observacional em usuários da área de saúde urbana de Lleida. O período de inquérito abrangeu o período compreendido entre 1 de outubro de 2022 e 31 de janeiro de 2023. Durante este período, ecografias foram feitas de fáscia plantar em 98 pacientes diagnosticados com DM2 que faziam parte das cotas dos pesquisadores, tinham assinado o consentimento informado e cumpriam os critérios de inclusão. Estes critérios incluíam ter 30 anos ou mais, 5 ou mais anos de evolução da DM2, ter pelo menos 3 valores de Hba1c venosa realizados 5 anos antes da data de inclusão no estudo e ter sido objeto de um exame que incluísse pelo menos uma revisão com câmara não-midriática, monofilamento e detecção de microalbuminúria nos últimos 5 anos. Um paciente foi excluído devido a alterações anatômicas no pé que afetavam a medição ecográfica.

Resultados: Foi encontrada uma relação significativa entre a espessura da fáscia do pé direito e a presença de albuminúria  (0,2934vs0,2491;p0.012), também se obteve um aumento de espessura no pé direito (0,2958vs0,2500;p0.008) e na média de ambos (0,2955vs0,2577;p 0.024) com a tomada de IDPP4 e, por último, a utilização de sulfonilureias estava também associada a um aumento da espessura em ambos os pés (D:0,2704vs0,3159;p 0.040)(E:0,2726vs0,3371;p 0.007)(Ambdós:0,2715vs0,3264;p0.010). Nas outras variáveis não foi encontrada nenhuma associação com a espessura da fáscia plantar.

Conclusão: Os resultados sugerem que a relação entre a espessura da fáscia e as variáveis examinadas é complexa e não se pode afirmar categoricamente que haja uma relação clara. Além disso, são necessários mais estudos para compreender melhor esta relação e considerar outros fatores que possam influenciar os resultados.

Dominar a Via Aérea é Ter os Pés Bem Assentes!

Fernandes, F¹. & Lafuente, E.²

 Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Porto; Unidade de Investigação em Inteligência Artificial e Saúde, ESSVA-IPSN/CESPU, Famalicão, Portugal.

 https://orcid.org/0000-0002-6043-1078 , filipe.fernandes@ipsn.cespu.pt

Professor Associado de Medicina de Emergência e Cuidados Intensivos CESPU – Cooperativa Ensino Politécnico e Universitário, Portugal; Diretor Regional de Cursos da AMEC – Portugal, Espanha, Gibraltar, Andorra, estevao.lafuente@ipsn.cespu.pt

Resumo:  

A abordagem da via aérea é uma competência crucial tanto para os profissionais de saúde altamente especializados em situações emergência quanto para todos os que fornecem cuidados de saúde e que se podem deparar com doentes em estado crítico. Lidar com a via aérea em situações de emergência em ambientes com recursos limitados, apresenta desafios multifacetados devido à escassez de recursos materiais, profissionais de saúde especializados e infraestruturas adequadas. Essas limitações resultam em intervenções tardias, nível de cuidados abaixo do ideal e taxas mais altas de complicações durante os procedimentos. 

Com este trabalho temos o objetivo de apresentar estratégias para garantir a proteção da via aérea e ventilação para o Podologista que se pode deparar com uma situação de emergência.

Para estudo do problema recorreu-se a uma revisão narrativa da literatura disponível na web e em manuais e recomendações das principais escolas de formação nesta área.

É consensual que os recentes avanços no desenvolvimento de dispositivos para abordar a via aérea, permitem que os profissionais de saúde com menos experiência na abordagem ao doente crítico, possam de forma rápida e eficaz assegurar a potência da via aérea e ventilação. Vários estudos demonstraram que planos de formação de curta duração e realizados de forma regular permitem adquirir e manter as competências necessárias para esse fim. 

Conclui-se que a abordagem da via aérea tem de ser uma preocupação central para todos os prestam cuidados de saúde a doentes em situação de ameaça à vida. É vital que, nessas situações, uma via aérea eficaz possa ser estabelecida rapidamente e sem a necessidade de extenso treino prévio, utilizando dispositivos específicos para essa finalidade. A inclusão de dispositivos com boa relação custo-benefício e programas de formação adaptados ao contexto da Podologia deve ser priorizado.

Dominar a Via Aérea é Ter os Pés Bem Assentes!

Fernandes, F¹. & Lafuente, E.²

Institute of Health Sciences, Catholic University of Portugal, Porto; Research Unit on Artificial Intelligence & Health, ESSVA-IPSN/CESPU, Famalicão, Portugal.

https://orcid.org/0000–0002–6043–1078 , filipe.fernandes@ipsn.cespu.pt

Associate Professor Emergency and Critical Care Medicine CESPU – Cooperativa Ensino Politécnico e Universitário, Portugal; AMEC Regional Course Director – Portugal, Spain, Gibraltar, Andorra, estevao.lafuente@ipsn.cespu.pt

Abstract:

The airway approach is a crucial skill both for healthcare professionals who are highly skilled in emergency situations and for all those who provide healthcare and who may encounter critically ill patients. Dealing with the airway in emergency situations in resource-constrained settings presents multifaceted challenges due to the scarcity of material resources, specialized health professionals, and adequate infrastructure. These limitations result in late interventions, suboptimal level of care, and higher rates of complications during procedures. 

With this work we aim to present strategies to ensure airway protection and ventilation for the Podiatrist who may be faced with an emergency situation.

To study the problem, a narrative review of the literature available on the web and in manuals and recommendations of the main training schools in this area was used.

It is agreed that recent advances in the development of devices to address the airway allow health professionals with less experience in the approach to the critically ill patient to quickly and effectively ensure airway power and ventilation. A number of studies have shown that short-term and regular training plans enable the acquisition and maintenance of the skills needed for this purpose.

 It is concluded that the approach to the airway must be a central concern for all healthcare providers to life-threatening patients. It is vital that, in these situations, an effective airway can be established quickly and without the need for extensive prior training, using specific devices for this purpose. The inclusion of cost-effective devices and training programs tailored to the Podiatry context should be prioritized.

TÉCNICAS E INDICAÇÕES DA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA EM PODOLOGIA

Brochado, Ivo

Master em Cirurgia MIS do pé pela Universidade Católica de Valência

Diretor Clínico da Clínica Dr. Ivo Brochado

Resumo:

A cirurgia minimamente invasiva (MIS) do pé consiste em uma via de acesso que permite executar vários procedimentos realizados mediante gestos cirúrgicos e materiais específicos. Por meio de acessos cirúrgicos puntiformes, de aproximadamente 2 a 3 mm, são introduzidas limas e brocas específicas, sob auxílio fluoroscópico, para efetuar diversos procedimentos, como tenotomias, osteotomias, capsulotomias e exostectomias.

Esse novo conceito de abordagem minimamente invasiva para as cirurgias do pé vem sendo desenvolvido há mais de 65 anos, mas ganhou popularidade apenas após a década de 1990, por meio

da osteotomia de Reverdin Isham, desenvolvida por Stephen Isham.

Atualmente, a técnica é realizada e estudada por profissionais de saúde do mundo inteiro e têm seus resultados difundidos na literatura, tendo obtido mais evidências científicas.  Diversos estudos mostram que as técnicas realizadas por via minimamente invasiva alcançam as mesmas correções radiográficas de diversas deformidades do pé proporcionadas pela via aberta, porém atreladas a menos complicações das partes moles e a um pós-operatório menos doloroso e mais confortável para os pacientes.

Para usufruir das vantagens da MIS, é imperioso respeitar os conceitos e princípios básicos que envolvem essa abordagem. Por se tratar de uma cirurgia percutânea sem visualização direta das estruturas envolvidas, é imprescindível ter conhecimento amplo das regiões anatómicas envolvidas no procedimento. O profissional deve trabalhar nas zonas anatómicas seguras específicas para cada técnica e gesto cirúrgico. Outro ponto importante envolve a familiaridade com os materiais e instrumentais próprios da MIS. A execução apropriada dos gestos cirúrgicos envolve movimentos realizados com extrema destreza que exigem domínio absoluto do material e do instrumental da cirurgia MIS.

O conhecimento das zonas anatómicas, os gestos cirúrgicos, a ergonomia e o uso de materiais específicos que são totalmente diferentes das cirurgias tradicionais justificam uma extensa curva de aprendizado relacionada à MIS. É aconselhável realizar cursos e treinos em peças anatómicas antes de iniciar a prática dos procedimentos realizados por essa via minimamente invasiva.

Outro detalhe importante é que como em qualquer técnica cirúrgica, seja realizada por via aberta, seja minimamente invasiva, um diagnóstico correto atrelado a uma boa indicação e planeamento cirúrgico são essenciais para alcançar bons resultados.

Vantagens da cirurgia minimamente invasiva:

Cortes menores, por isso preserva mais estruturas saudáveis, acelerando o processo de recuperação.

• Cirurgia ambulatório sob anestesia local;
• Não se utiliza fixadores internos/externos;
• Não se utiliza isquémia;
• Reduz as dores do pós-operatório;
• Diminui os riscos de infecção;
• Possibilita a recuperação mais rápida;
• O paciente depois da cirurgia sai pelo próprio pé para sua casa.

Techniques and indications for minimally invasive surgery in podiatry

Brochado, Ivo

Master’s Degree in MIS Foot Surgery from the Catholic University of Valencia

Clinical Director of the Dr. Ivo Brochado clinic

Abstract:

Minimally invasive foot surgery (MIS) consists of an access route that allows the execution of various procedures performed using surgical gestures and specific materials. By means of punctate surgical accesses, of approximately 2 to 3 mm, specific files and drills are introduced, under the help of fuoroscopic, to perform various procedures, such as tenotomies, osteotomies, capsulotomys and exostectomies.

This new concept of a minimally invasive approach to foot surgeries has been in development for more than 65 years, but gained popularity only after the 1990s, through the Reverdin Isham osteotomy, developed by Stephen Isham.

Currently, the technique is performed and studied by health professionals from all over the world and its results have been disseminated in the literature, having obtained more scientific evidence.  Several studies have shown that minimally invasive techniques achieve the same radiographic corrections of various foot deformities as those provided by the open approach, but with fewer soft tissue complications and a less painful and more comfortable postoperative period for patients.

To take advantage of the advantages of MIS, it is imperative to respect the basic concepts and principles that surround this approach. As it is a percutaneous surgery without direct visualization of the structures involved, it is essential to have a broad knowledge of the anatomical regions involved in the procedure. The professional must work on the safe anatomical zones specific to each surgical technique and gesture. Another important point involves familiarity with MIS’s own materials and instruments. The proper execution of surgical gestures involves movements performed with extreme dexterity that require absolute mastery of the material and instruments of MIS surgery.

The knowledge of the anatomical zones, the surgical gestures, the ergonomics and the use of specific materials that are totally different from traditional surgeries justify an extensive curve of

MIS-related learning. It is advisable to carry out courses and training on anatomical specimens before starting the practice of the procedures performed by this minimally invasive route.

Another important detail is that as with any surgical technique, whether performed openly or minimally invasively, a correct diagnosis coupled with a good indication and surgical planning are essential to achieve good results.

Advantages of minimally invasive surgery:

Smaller cuts, so it preserves more healthy structures, speeding up the recovery process.

• Outpatient surgery under local anesthesia;
• Internal/external fasteners are not used;
• Ischemia is not used;
• Reduces postoperative pain;
• Decreases the risks of infection;
• Enables faster recovery;
• After surgery, the patient walks home on his own feet.

Müller-Weiss: a importância do diagnóstico precoce

Perez, Laura

Diretora da escola de Podologia da Universidade de Barcelona

Diretora do Curso de Master de Podologia Pediátrica

Resumo:

A doença de Müller-Weiss (DMW) é uma condição do pé que tipicamente se apresenta com deformidade, esclerose e fragmentação do osso navicular do tarso. O osso navicular assume uma forma de coma característico e as articulações circundantes (naviculocuneiforme e talonavicular) desenvolvem algum grau de artrite.

A DMW é frequentemente relatada como um achado incomum na prática ortopédica diária, mas estudos recentes consideram que é muito mais comum. Isto deve-se principalmente ao facto de muitos deles serem mal diagnosticados. A falha na identificação de pacientes que apresentam pés planos paradoxais (com varo posterior em vez de valgo convencional) pode levar ao diagnóstico e tratamento incorretos.

A DMW é uma displasia navicular que quase sempre se desenvolve durante a infância e é dolorosa durante a idade adulta (tornando-se sintomática por volta da quinta década de vida). A maioria dos pacientes com DMW procura consulta por dor mecânica que estava presente por anos antes do agravamento dos sintomas. A dor no joelho é comum em pacientes com DMW e mostra vários graus de osteoartrite. A proeminência do aspeto medial do navicular pode dar a falsa aparência de uma deformidade em valgo dos pés planos, de modo que a palpação na elevação do calcanhar e no movimento subtalar às vezes é necessária para suspeitar de DMW. Numa deformidade do pé plano em valgo a proeminência medial é devida ao tálus, enquanto que num “pé plano varo paradoxal” na DMW, a proeminência medial é devida à extrusão medial navicular (a cabeça do tálus é deslocada para o plantar lateral).

O atraso na ossificação do tarso navicular em pacientes jovens com um primeiro metatarso curto pode permitir que forças compressivas atuem sobre a face lateral do osso, induzindo displasia precoce com achatamento e fragmentação do terço lateral do navicular. As teorias mecanicistas são indiscutivelmente a melhor abordagem para explicar por que o osso navicular torna-se displásico na DMW. Maceira et al levantaram a hipótese de que uma combinação de um atraso na ossificação do navicular com a distribuição desigual das forças de compressão dentro da coxa pédica poderia levar ao desgaste lateral do osso e ao deslocamento lateral da cabeça do tálus. Forças atuando predominantemente na região lateral de um navicular ossificante causariam compressão lateral e deformação plástica, causando uma forma alterada de coma. Uma vez que o osso navicular é o último osso tarsal a ossificar, condições mecânicas, como um primeiro metatarso curto, metatarso aduto, pé torto ou varo subtalar, podem ser a origem da compressão anormal da parte lateral do osso pela cabeça do tálus, terminando assim em desgaste assimétrico da articulação do tálus. O deslocamento lateral da cabeça do tálus causa varo subtalar, enquanto o deslocamento medial causa valgo subtalar. Desgaste, fragmentação e colapso do navicular lateral resultariam em uma parede lateral deficiente da coxa pédica e subsequente protrusão lateral da cabeça do tálus com varo subtalar. O deslocamento lateral da cabeça do tálus é seguido de colapso plantar e inversão do calcâneo, causando assim um paradoxal pé varo plano.

Do ponto de vista epidemiológico, a maioria dos autores identificou 6 ambientes diferentes que poderiam influenciar o desenvolvimento da DMW:

• Stresse epidémico ambiental durante a infância
• Stresse nutricional individual durante a infância
• Deformidades óbvias ou subtis compreendendo aduto metatarsal e varo do retropé
• Atletas com treino intensivo durante a infância
• Origem desconhecida
• Uma DMW de início adulto causando o que é conhecido como “pé de Müllerweissoid”

Conseguir um diagnóstico precoce durante a infância e evitar alguns destes fatores pode atrasar ou mesmo erradicar o aparecimento e as alterações associadas à patologia.

As radiografias simples em carga de ambos os pés, nas incidências ântero-posterior e lateral, são as imagens mais importantes para o diagnóstico e estadiamento da DTM. Outros exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, também podem ajudar a determinar o estágio de evolução.

O tratamento conservador com o uso de palmilhas com suporte do arco medial e cunha lateral para reduzir a supinação do calcanhar é eficaz na maioria dos pacientes. Aqueles que não respondem às palmilhas e experimentam dor intensa e incapacidade são candidatos à cirurgia.

Müller-Weiss: the importance of early diagnosis

Perez, Laura

Director of the School of Podiatry at the University of Barcelona

Director of the Master Course in Pediatric Podiatry

ABSTRACT:

Müller-Weiss disease (MWD) is a foot condition that typically presents with deformity, sclerosis, and fragmentation of the navicular bone of the tarsus. The navicular bone takes on a characteristic comatose form and the surrounding joints (naviculocuneiform and talonavicular joints) develop some degree of arthritis.

DMW is often reported as an uncommon finding in daily orthopedic practice, but recent studies consider it to be much more common. This is mainly due to the fact that many of them are misdiagnosed. Failure to identify patients presenting with paradoxical flat feet (with posterior varus instead of conventional valgus) can lead to incorrect diagnosis and treatment.

MBD is a navicular dysplasia that almost always develops during childhood and is painful during adulthood (becoming symptomatic around the fifth decade of life). Most patients with DMW seek consultation for mechanical pain that was present for years before symptoms worsened. Knee pain is common in patients with DMW and shows varying degrees of osteoarthritis. The prominence of the medial aspect of the navicular may give the false appearance of a valgus deformity of the flat feet, so palpation on heel elevation and subtalar movement is sometimes required to suspect DMW. In valgus flatfoot deformity, medial prominence is due to the talus, whereas in a “paradoxical varus flat foot” in DMW, medial prominence is due to navicular medial extrusion (the talus head is shifted to the lateral plant).

The delay in the ossification of the navicular tarsus in young patients with a short first metatarsal may allow compressive forces to act on the lateral aspect of the bone, inducing early dysplasia with flattening and fragmentation of the lateral third of the navicular. Mechanistic theories are arguably the best approach to explain why navicular bone becomes dysplastic in DMW. Maceira et al hypothesized that a combination of a delay in the ossification of the navicular and the uneven distribution of compressive forces within the pedic thigh could lead to lateral wear of the bone and lateral displacement of the talar head. Forces acting predominantly on the lateral region of a navicular ossificans would cause lateral compression and plastic deformation, causing an altered form of coma. Since the navicular bone is the last tarsal bone to ossify, mechanical conditions such as a short first metatarsal, adduct metatarsal, clubfoot, or subtalar varus can be the origin of abnormal compression of the lateral part of the bone by the talar head, thus ending in asymmetric wear of the talar joint. Lateral displacement of the talar head causes subtalar varus, while medial displacement causes subtalar valgus. Wear, fragmentation, and collapse of the lateral navicular would result in a deficient lateral wall of the pedic thigh and subsequent lateral protrusion of the talar head with subtalar varus. The lateral displacement of the talar head is followed by plantar collapse and inversion of the calcaneus, thus causing a paradoxical pes varus planus.

From an epidemiological point of view, most authors have identified 6 different environments that could influence the development of DMW:

• Environmental epidemic stress during childhood
• Individual nutritional stress during childhood
• Obvious or subtle deformities comprising metatarsal adduct and varus of the hindfoot
• Athletes with intensive training during childhood
• Unknown origin
• An adult-onset DMW causing what is known as “Müllerweissoid’s foot”

Achieving an early diagnosis during childhood and avoiding some of these factors can delay or even eradicate the onset and changes associated with the pathology.

Plain loading radiographs of both feet, in anteroposterior and lateral views, are the most important images for the diagnosis and staging of TMD. Other imaging tests, such as CT scans or MRIs, can also help determine the stage of progression.

Conservative treatment with the use of insoles with medial arch support and lateral wedge to reduce heel supination is effective in most patients. Those who do not respond to insoles and experience severe pain and disability are candidates for surgery.

A importância das ortóteses plantares no tratamento da patologia do pé

Avidos, Liliana 1 [0000-0001-5267-2704]

 1 Podologista, Doutorada em Fisiopatologia do Envelhecimento pela Universidade de Vigo, Professora Adjunta Principal do Instituto Politécnico de Saúde do Norte (IPSN.) Escola Superior De Saúde Do Vale Do Ave. Departamento De Ciências Da Saúde.

Membro Integrado Do Centro De Investigação Em Inteligência Artificial E Saúde – Ia &Health

liliana.avidos@ipsn.cespu.pt

Resumo:

A utilização de ortóteses plantares remonta há centenas de anos, com documentos históricos que denotam a colocação de “artefactos” para alívio das condições dolorosas dos pés (Dohmen, s.d). Efetivamente, a ortóteses plantares, mais ou menos rudimentares, antecedem muito os documentos que atestam cientificamente a sua validade, e é também um facto que, centenas de anos volvidos há ainda alguma controvérsia do que concerne à validação científica do uso de ortóteses.

É sabido que a ortopodologia e a biomecânica foram, desde sempre, áreas indissociáveis. Todos os avanços científicos na ortopodologia foram precedidos de novos achados acerca do comportamento do pé e de toda a sua implicação na cinética do membro inferior (Finestone, et al; 2004)  Não obstante, assistimos, ainda hoje a uma maior evidencia nos domínios do diagnóstico das patologias dos pés do que no domínio da efetividade das terapêuticas com ortóteses plantares, pelo que, é urgente debater este assunto e trazer à comunidade científica a evidencia que, cada podologista atesta clinicamente, da claríssima eficácia das ortóteses plantares.

Um extenso estudo de revisão de literatura, em 2012 (Zacharias, B., & Kannenberg, 2012) procurou estabelecer uma efetiva evidencia do benefício no uso de ortótese, analisou centenas de artigos cujo propósito foi avaliar a efetividade de ortóteses e concluiu que alguns benefícios foram bem espelhados na literatura, entre os quais destacaram que as ortóteses plantares contribuíram fundamentalmente para um Padrão de marcha mais fisiológico; Redução dos movimentos compensatórios; Menor flexão do joelho, Eliminação da obliquidade pélvica na fase de balanço; Maior velocidade de marcha; Menor consumo de energia; Maior conforto do paciente. Ainda assim, é também frequente a literatura que refuta a eficácia das ortóteses plantares. Quando analisamos em detalhe, a discrepância destes achados, conseguimos constatar uma discrepância tanto na metodologia de mensuração da “eficácia” como na metodologia de conceção de ortóteses, e ainda mais na metodologia de obtenção de diagnóstico, pelo que é urgente e crucial debater esta questão e aportar novos conhecimentos da biomecânica que podem estar na origem da maior ou menor eficácia das ortóteses plantares.

Referencias bibliográficas:

1. Dohmen, Paul. O calçante podológico, o pé e o seu alojamento. Ed. de autor. S.d.

2. Finestone A, Novack V, Farfel A, Berg A, Amir H, Milgrom C. A Prospective Study of the Effect of Foot Orthoses Composition and Fabrication on Comfort and the Incidence of Overuse Injuries. Foot & Ankle International. 2004;25(7):462-466. doi:10.1177/107110070402500704.

3. Zacharias, B., & Kannenberg, A. (2012). Clinical benefits of stance control orthosis systems: An analysis of the scientific literature. Journal of Prosthetics and Orthotics, 24(1), 2–7. https://doi.org/10.1097/JPO.0B013E3182435DB3.

THE IMPORTANCE OF PLANTAR FOOT ORTHOSIS IN THE TREATMENT OF FOOT PATHOLOGY

Avidos, Liliana 1 [0000-0001-5267-2704]

1 Podiatrist, PhD in Physiopathology of aging by University of Vigo, Principal Adjunct Professor of Instituto Politécnico de Saúde do Norte (IPSN.) Vale do Ave Higher School of Health. Health Sciences Department. Integrated member of Research Center Artificial Intelligence and Health – IA &Health

liliana.avidos@ipsn.cespu.pt

Abstract:

The use of plantar orthotics dates back hundreds of years, with historical documents showing the use of “artefacts” to relieve painful foot conditions (Dohmen, n.d.). In fact, plantar orthotics, more or less rudimentary, long predate the documents that scientifically attest to their validity, and it is also a fact that, hundreds of years later, there is still some controversy regarding the scientific validation of the use of orthotics.

It is well known that orthopaedics and biomechanics have always been inextricably linked. All scientific advances in orthopaedics have been preceded by new findings about the behaviour of the foot and all its implications for the kinetics of the lower limb (Finestone, et al; 2004). Nevertheless, even today we see more evidence in the field of diagnosing foot pathologies than in the field of the effectiveness of plantar orthotic therapies, which is why there is an urgent need to debate this issue and bring to the scientific community the evidence that every podiatrist can clinically attest to the very clear effectiveness of plantar orthotics.

An extensive literature review study in 2012 (Zacharias, B., & Kannenberg, 2012) sought to establish effective evidence of the benefits of using orthotics, analysed hundreds of articles whose purpose was to evaluate the effectiveness of orthotics and concluded that some benefits were well mirrored in the literature, among which they highlighted that plantar orthotics fundamentally contributed to a more physiological gait pattern; reduction of compensatory movements; less knee flexion; elimination of pelvic obliquity in the swing phase; greater walking speed; less energy consumption; greater patient comfort. Even so, there is also frequent literature refuting the effectiveness of plantar orthotics. When we analyse the discrepancy between these findings in detail, we can see a discrepancy both in the methodology used to measure “effectiveness” and in the methodology used to design orthotics, and even more so in the methodology used to obtain a diagnosis. It is therefore urgent and crucial to debate this issue and provide new knowledge of the biomechanics that may be at the root of the greater or lesser effectiveness of plantar orthotics.

References:

1. Dohmen, Paul. O calçante podológico, o pé e o seu alojamento. Ed. de autor. S.d.

2. Finestone A, Novack V, Farfel A, Berg A, Amir H, Milgrom C. A Prospective Study of the Effect of Foot Orthoses Composition and Fabrication on Comfort and the Incidence of Overuse Injuries. Foot & Ankle International. 2004;25(7):462-466. doi:10.1177/107110070402500704.

3. Zacharias, B., & Kannenberg, A. (2012). Clinical benefits of stance control orthosis systems: An analysis of the scientific literature. Journal of Prosthetics and Orthotics, 24(1), 2–7. https://doi.org/10.1097/JPO.0B013E3182435DB3.

Barras Társicas: Diagnóstico e tratamento

Vinyals, Marta

Podologista pela Universidade de Barcelona

Master em cirurgia do pé pela UB

Podologista pediátrica da equipa internacional de ortopedia infantil Dra. Ana Ey – Barcelona

Doutoranda em medicina e investigação transnacional pela Universidade e medicina da Universidade de Barcelona

Resumo:

As barras tarsais, descritas pela primeira vez por Buffon em 1769, são a causa mais frequente de pés planos rígidos na fase de crescimento (1-2%). Nalaboff e Schweitzer descrevem uma prevalência de 11,5% em um estudo prospetivo de 754 pacientes de 12 anos que estudaram por RM. 50% dos casos são bilaterais e apenas 25% das barras tarsais diagnosticadas são sintomáticas.

Harris confirma, realizando dissecações fetais, a não diferenciação e não segmentação do tecido mesenquimal de dois ou mais ossos do retropé durante a fase embrionária. É uma deformidade congénita que se torna sintomática por volta dos 8-12 anos devido à ossificação dos tecidos conjuntivos.

O alarme ou suspeita diagnóstica deve ser ativado quando vemos uma criança entre os 8-12 anos que apresenta rigidez e dor durante a prática desportiva, com frequentes torções do tornozelo devido ao aumento de forças sobre o sistema ligamentar do tornozelo devido à limitação ou rigidez do subtalar e limitação da mobilidade e/ou marcha analgésica. O aumento da dor durante os momentos de stresse articular na articulação afetada e nas articulações vizinhas pode levar ao surgimento de osteoartrite.

A ressonância magnética é o exame mais útil para fazer um diagnóstico diferencial. A tomografia computadorizada é o teste diagnóstico que confirma a existência de uma coalizão, suas características, a magnitude e o impacto da coalizão. 

O tratamento cirúrgico de escolha dependerá do tipo de coligação e da sua magnitude.

Tarsal Bars: Diagnosis and Treatment

Vinyals, Marta

Podiatrist from the University of Barcelona

Master’s Degree in Foot Surgery from UB

Paediatric podiatrist of the international children’s orthopaedics team Dr. Ana Ey – Barcelona

PhD student in medicine and transnational research at the University of Barcelona

ABSTRACT:

Tarsal coalitions, first described by Buffon in 1769, are the most frequent cause of rigid flat feet in growing season (1-2%). Nalaboff and Schweitzer describe a prevalence of 11.5% in a prospective study of 754 12-year-old patients who studied by MRI. 50% of cases are bilateral and only 25% of diagnosed tarsal coalitions are symptomatic.

Harris confirms by performing fetal dissections the non-differentiation and non-segmentation of the mesenchymal tissue of two or more hindfoot bones during the embryonic phase. It is a congenital deformity that becomes symptomatic around the age of 8-12 due to the ossification of the connective tissues.

The alarm or diagnostic suspicion must be activated when we see a child between 8-12 years old who presents stiffness and pain during sports practice, with frequent ankle entorsis due to the increase of forces on the ligament system of the ankle due to limitation or rigidity of the subtalar and limitation of mobility and/or analgesic gait. The increase in pain during times of joint stress in the affected joint and in neighboring joints can lead to delayed osteoarthritis.

MRI is the most useful test for making a differential diagnosis. The CT scan is the diagnostic test that confirms the existence of a coalition, its characteristics, the magnitude and the impact of the coalition. 

The surgical treatment of choice will depend on the type of coalition and its magnitude.

ONICOPATIAS DE CAUSA MECÂNICA

Nazaré Taveira ^{1 [0000-0001-5510-0111],} Liliana Avidos ^{2 [0000-0001-5267-2704]}

¹ Podologista licenciada pelo Instituto Politécnico de Saúde do Norte (IPSN) – Escola Superior De Saúde Do Vale Do Ave. Podologista na Clínica PodoAntas, Clínica FootLife e Clínica de Podologia de Guimarães; nazareftaveira@gmail.com

² Podologista, Doutorada em Fisiopatologia do Envelhecimento pela Universidade de Vigo, Professora Adjunta Principal do Instituto Politécnico de Saúde do Norte (IPSN) Escola Superior De Saúde Do Vale Do Ave. Departamento de Ciências Da Saúde. Membro Integrado Do Centro De Investigação Em Inteligência Artificial E Saúde – IA&Health; liliana.avidos@ipsn.cespu.pt

Resumo:

As onicopatias, representam uma área significativa de intervenção do Podologista.  Não obstante, o diagnóstico etiológico é ainda um desafio, quer pela similaridade clínica das distintas alterações, quer pela menor sensibilidade do clínico para causas menos lineares de onicopatia. Frequentes são também os quadros de múltiplas etiologias, em que uma eventual causa microtraumática, aumenta a vulnerabilidade das unhas a agentes infeciosos e a etiologia inicial acaba por culminar num processo final de onicopatia infeciosa. Neste contexto, as onicopatias de causa mecânica acabam por ser subdiagnósticadas em detrimento de causas infeciosas. Qualquer história prolongada, especialmente de distrofia ungueal única, deve aumentar as suspeitas de onicopatia de causa mecânica.  Efetivamente são muito frequentes a lesões ungueais desencadeadas por microtraumatismos de repetição. As causas envolvem atividades laborais ou desportivas que exerçam pressão contínua sobre as unhas, calçado inadequado que cause atrito repetitivo e alterações na biomecânica do pé que resultam em posição anómala do dedo, seja estrutural ou funcional, como por exemplo a hiperextensão do hallux. Assim sendo, é importante destacar que a análise biomecânica e o exame minucioso das atividades diárias são cruciais para identificar qual a principal causa das alterações ungueais.

A abordagem terapêutica das onicopatias de causas mecânicas envolve a correção dos fatores predisponentes, seja através de modificações no ambiente de trabalho ou na prática desportiva, recomendações sobre calçado adequado e também a correção das alterações biomecânicas subjacentes.

Além disso, intervenções podológicas diretas, como aplicação de ortóteses plantares, ortóteses de silicone e descompressão do leito ungueal, podem ser necessárias para promover a regeneração e saúde das unhas.

É fundamental destacar a importância da educação do paciente sobre a prevenção de onicopatias de causas mecânicas, visando a modificação de comportamentos e hábitos que contribuam para a sua ocorrência.

MECHANICAL ONYCHOPATHIES

Nazaré Taveira ^{1 [0000-0001-5510-0111],}, Liliana Avidos ^{2 [0000-0001-5267-2704]}

¹ Podologista licenciada pelo Instituto Politécnico de Saúde do Norte (IPSN) – Escola Superior De Saúde Do Vale Do Ave. Podologista na Clínica PodoAntas, Clínica FootLife e Clínica de Podologia de Guimarães; nazareftaveira@gmail.com

² Podologista, Doutorada em Fisiopatologia do Envelhecimento pela Universidade de Vigo, Professora Adjunta Principal do Instituto Politécnico de Saúde do Norte (IPSN) Escola Superior De Saúde Do Vale Do Ave. Departamento de Ciências Da Saúde. Membro Integrado Do Centro De Investigação Em Inteligência Artificial E Saúde – IA&Health; liliana.avidos@ipsn.cespu.pt

Abstract:

Onychopathies represent a significant area of intervention for the Podiatrist. However, the etiological diagnosis is still a challenge, both due to the clinical similarity of the different changes, and due to the clinician’s lower sensitivity to less linear causes of onychopathy. Conditions with multiple etiologies are also common, in which a possible microtraumatic cause increases the vulnerability of the nails to infectious agents and the initial etiology ends up culminating in a final process of infectious onychopathy. In this context, mechanical onychopathies end up being underdiagnosed to the detriment of infectious causes. Any prolonged history, especially of single nail dystrophy, should raise suspicions of mechanical onychopathy. In fact, nail injuries caused by repeated microtrauma are very common. The causes involve work or sporting activities that place continuous pressure on the nails, inadequate footwear that causes repetitive friction and changes in the biomechanics of the foot that result in an anomalous position of the toe, whether structural or functional, such as hallux hyperextension. Therefore, it is important to highlight that biomechanical analysis and a thorough examination of daily activities are crucial to identify the main cause of nail changes.

The therapeutic approach to onychopathies with mechanical causes involves correcting predisposing factors, whether through modifications to the work environment or sports practice, recommendations on appropriate footwear and also the correction of underlying biomechanical changes.

Additionally, direct podiatric interventions, such as application of plantar orthoses, silicone orthoses, and nail bed decompression, may be necessary to promote nail regeneration and health.

It is essential to highlight the importance of patient education on the prevention of onychopathies due to mechanical causes, aiming to modify behaviors and habits that contribute to their occurrence.

Aplicação clínica de Terapia Regenerativa com Plasma Rico em Plaquetas Autólogo na patologia do Pé – Revisão de Narrativa

Vilaça, Carlos Omar Ferreira

Gonçalves, Elsa Adelaide Costa                              

Podologista

podologistaomar@gmail.com

Podologista

elsapodologista@gmail.com

Resumo:

O plasma rico em plaquetas é uma ferramenta promissora e multifacetada para o tratamento de patologias musculo esqueléticas assim como acelerador da cicatrização de feridas cutâneas.

Outro ponto a favor relaciona-se com as questões de segurança, incluindo reações adversas, riscos de infeção e aplicações de segurança a longo prazo, dá-nos a expetativa que é sem dúvida o tratamento do século.

Objetivo:

Com base na literatura publicada, fizemos uma revisão narrativa de artigos e livros que pronunciam sobre a temática do Plasma Rico em Plaquetas, como componente terapêutico.

Materiais e métodos:

Foram escolhidos, bibliografia e estudos que abordam o Plasma Rico em Plaquetas para tratamento músculo esquelético e cicatrização de úlceras cutâneas.  As bases de dados para procura foram: Pubmed, b-on, Science-direct e Scielo Cochrane. As palavras de pesquisa foram: PRP, Plasma Rico em Plaquetas, derivados de sangue, medicina regenerativa, úlcera cutânea, patologia musculo esquelética

Resultados:

O testemunho dos pacientes perante a Escala Visual Numérica da Dor, leva-nos a dizer de forma empírica que o plasma rico em plaquetas é um potencial promissor para melhorar a prática clínica.

Discussão:

O plasma rico em plaquetas é uma técnica recentemente aplicada nas clínicas de podologia. É uma terapia com abordagem abrangente, tempo de recuperação e funcional planeável, com efeitos secundários leves ou nulos, torna-se uma terapêutica omnipresente e essencial, melhorando assistências aos pacientes e reduzindo custos dos cuidados de saúde.

Autologous Platelet-Rich Plasma in Foot pathology – Narrative Review

Carlos Omar Ferreira Vilaça

Elsa Adelaide Costa Gonçalves 03/06/2024

Podiatrist

podologistaomar@gmail.com

Podiatrist

elsapodologista@gmail.com

ABSTRACT:

Platelet-rich plasma is a promising and multifaceted tool for the treatment of musculoskeletal pathologies as well as accelerating the healing of skin wounds.

Another point in favor relates to safety issues, including adverse reactions, infection risks and long-term safety applications, giving us the expectation that it is undoubtedly the treatment of the century.

Objective:

Based on published literature, we carried out a narrative review of articles and books that discuss the topic of Platelet-Rich Plasma, as a therapeutic component.

Materials and methods:

Bibliography and studies that address Platelet-Rich Plasma for skeletal muscle treatment and healing of skin ulcers were chosen.

The databases for searching were: Pubmed , b-on , Science-direct and Scielo .

The search words were: PRP, Platelet Rich Plasma, blood derivatives, regenerative medicine, skin ulcer, musculoskeletal pathology

Results:

The patients’ testimony regarding the Visual Numerical Pain Scale leads us to say empirically that platelet-rich plasma has promising potential to improve clinical practice.

Discussion:

Platelet-rich plasma is a technique recently applied in podiatry clinics. It is a therapy with a comprehensive approach, planable recovery time and functionality, with mild or no side effects, making it a ubiquitous and essential therapy, improving patient care and reducing healthcare costs.

DOENÇA DE SEVER EM JOVENS FUTEBOLISTAS

Oliveira, Vítor Hugo

Diretor Clínico da Podoclinica Guimarães

Docente Convidado do curso de Podologia – CESPU

Resumo:

As lesões fazem parte da prática desportiva de um atleta e os jovens atletas sofrem, frequentemente, lesões que são únicas e específicas da idade.

A lesão mais comum no pé encontrada entre os jovens atletas é uma condição chamada Apófisite do Calcâneo, também conhecida como DOENÇA DE SEVER, e define-se como sendo um quadro doloroso e inflamatório que ocorre na união osteocondral da apófise posterior do calcâneo e o centro de ossificação primário do mesmo.

É considerada uma lesão de sobreuso, devido a microtraumatismos repetitivos nas placas de crescimento do calcâneo estando intimamente relacionada com a atividade desportiva de impacto (Atletismo/Futebol/Basquetebol/Dança …). É causado por uma dissociação do sistema Aquíleo-Calcâneo-Plantar, que produz uma tração da inserção do tendão de Aquiles e a musculatura curta plantar e geralmente ocorre durante o pico de crescimento entre os 7 e os 15 anos. A incidência é maior no sexo masculino, no entanto, está a aumentar no sexo feminino e em 60% dos casos o processo é bilateral.

O diagnóstico realiza-se, principalmente, com base na sintomatologia, exame físico e história clínica, sendo a ressonância magnética o exame que apresenta maior especificidade para o diagnóstico e pode mostrar áreas de edema ósseo e osteocondrites do calcâneo, no entanto, devido ao elevado custo e pouco tolerável por crianças, nem sempre é solicitado. No Rx normalmente observa-se uma linha típica no calcáneo que corresponde à cartilagem de crescimento, sendo esta imagem normal, no entanto, é importante para descartar outro tipo de lesões, tais como, tendinites, tenosinovites, bursites, traumatismos, fraturas, entesites…

DOENÇA DE SEVER Vs FUTEBOL – Qual é a problemática?

Resumidamente, os jovens futebolistas estão em crescimento, existe um estiramento continuo, alterações biomecânicas frequentes, traumatismos mecânicos de repetição, cargas exageradas, sobrepeso ou obesidade, pisos duros e irregulares, usam chuteiras (características particulares), calçado diário inadequado.

O tratamento da DOENÇA DE SEVER é conservador e visa aliviar a dor, promover a recuperação e prevenir complicações. O objetivo principal será sempre no sentido, que a criança tenha a menor dor possível para continuar com a sua atividade desportiva e não tenha dor que limite a sua vida diária. Para isso temos de reduzir a atividade, aplicar ortóteses plantares personalizadas, calçado adequado, educação do paciente, alongamentos, tratamento fisioterapêutico e por vezes imobilização do pé.

Concluir que a DOENÇA DE SEVER é uma condição muito frequente e autolimitada, e se não for tratada pode prejudicar severamente a qualidade de vida de um jovem futebolista. Salientar o facto de que as dores de crescimento não existem e justificar uma dor como algo natural pelo crescimento é uma forma de tratar e explicar aquilo que se desconhece. O principal tratamento são o repouso e as ortóteses plantares personalizadas após um estudo biomecânico e será sempre orientado em aliviar os sintomas e evitar tensão e compressão do tendão de Aquiles sobre o calcanhar.

SEVER’S DISEASE IN YOUNG FOOTBALLERS

Oliveira, Vítor Hugo

Clinical Director of Podoclinica Guimarães

Guest Lecturer of the Podiatry course – CESPU

ABSTRACT:

Injuries are part of an athlete’s sporting practice and young athletes often suffer injuries that are unique and age-specific.

The most common foot injury found among young athletes is a condition called Calcaneal Apophysitis, also known as SEVER’S DISEASE, and is defined as a painful and inflammatory condition that occurs in the osteochondral junction of the posterior apophysis of the calcaneus and its primary ossification center.

It is considered an overuse injury, due to repetitive microtraumas in the growth plates of the calcaneus and is closely related to impact sports activity (Athletics/Football/Basketball/Dance…). It is caused by a dissociation of the Aquileo-Calcaneus-Plantar system, which produces a traction of the Achilles tendon insertion and the short plantar musculature and usually occurs during the growth peak between the ages of 7 and 15. The incidence is higher in males, however, it is increasing in females and in 60% of cases the process is bilateral.

The diagnosis is made mainly based on symptoms, physical examination and clinical history, and magnetic resonance imaging is the test that presents the greatest specificity for the diagnosis and can show areas of bone edema and osteochondritis of the calcaneus, however, due to the high cost and intolerable by children, it is not always requested. On X-ray, a typical line is usually observed in the calcaneus that corresponds to the growth cartilage, and this image is normal, however, it is important to rule out other types of injuries, such as tendinitis, tenosynovitis, bursitis, trauma, fractures, enthesitis…

SEVER’S DISEASE VS FOOTBALL – What’s the problem?

In short, young footballers are growing, there is a continuous stretch, frequent biomechanical changes, repetitive mechanical trauma, exaggerated loads, overweight or obesity, hard and uneven floors, they wear boots (particular characteristics), inadequate daily footwear.

Treatment of SEVER’S DISEASE is conservative and aims to relieve pain, promote recovery, and prevent complications. The main objective will always be that the child has as little pain as possible to continue with his sports activity and does not have pain that limits his daily life. To do this, we have to reduce activity, apply customized plantar orthoses, appropriate footwear, patient education, stretching, physiotherapy treatment and sometimes immobilization of the foot.

Concluding that SEVER’S DISEASE is a very frequent and self-limiting condition, and if left untreated can severely impair the quality of life of a young footballer. Emphasizing the fact that growing pains do not exist and justifying a pain as something natural for growth is a way of treating and explaining what is unknown. The main treatment is rest and personalized plantar orthoses after a biomechanical study and you will always be guided to relieve symptoms and avoid tension and compression of the Achilles tendon on the heel.